Programme de fidélité - Le Bazar De Verushka ( B2V )

ADHESION AU PROGRAMME DE FIDELITE GOLD

eMail (champ obligatoire) :

Numéros de téléphone (sans l'indicatif pays s'il vous plaît) :

Nom:

Prénom:

Jour et mois de naissance:

Genre:

Entreprise:

Nationalité:

Situation matrimoniale:

Marié(e) Célibataire En couple

Nombre d'enfants:

Paiement abonnement annuel (montant: 25000 Fcfa) :

Payer par Orange money Payer cash